抗がん剤治療を受ける患者様の副作用や内服状況について、
トレーシングレポートによる情報提供のご協力をお願い致します。

• 緊急性は低いが医療機関との情報共有が必要と考えられる事項（アドヒアランス、軽度の副作用に関する報告や提案など）。
• 緊急性がある場合は、直接お電話にて主治医へご連絡ください。

• トレーシングレポートによる情報伝達は疑義照会ではありません。
  疑義照会は通常通り主治医に電話で行ってください。
• 送付いただいたトレーシングレポートはそのまま電子カルテにスキャンデータとして取り込みます。主治医に伝わるよう、患者背景や提案の根拠も含めてご記載ください。

患者情報のフィードバックのツールとしてご使用ください。
必ずこのフォーマットを使用する必要はありません。

【抗がん剤全般】

• 長崎市薬剤師会『フォローアップシート』（Excelファイル／18KB）
• 長崎市薬剤師会『フォローアップシート』（PDFファイル／333KB）

【乳腺内分泌外科】

• CDK4/6阻害剤（wordファイル／37KB）

提出先：医事課　　FAX : 095-842-2990
緊急性が高い場合　TEL：095-847-1511（代表）