登録医専用 > 各種申込書類

各種申込書類

「予約申込書」「診療情報提供書」「問診票」をダウンロードし、ご利用下さい。

診療申込書兼診療情報提供書書式 PDF  /  Word
診療申込書(簡易版)書式 PDF  /  Excel
MRI・CT・RI・骨密度検査申込書書式 PDF  /  Word
検査の説明及び注意事項
※CT、RI検査では必ず持参して下さい		 RI検査（核医学検査）に関する説明および同意書（PDF）  /  CT検査の説明及び注意事項（PDF）
放射線治療依頼書書式 PDF  /  Word

予約申込書がご必要な場合は郵送致しますので、病診連携室までご連絡下さい。
貴院で通常使用されている書式でも結構です。

※はじめての受診の際は、一般問診票（外来）の記載をお願いします。
なお、糖尿病内科、頭痛外来、乳腺外科、婦人科を受診の場合には、一般問診票（外来）に加えて、それぞれ専用の問診票の記載をお願いします。

FAX送信先・お問合せ

日本赤十字社長崎原爆病院　病診連携室（地域医療連携課）

紹介予約専用TEL 0120-845-261
紹介予約専用FAX 0120-845-262
予約受付時間 月曜～金曜　8：30～16：30

外来担当医表

外来診察医表ダウンロード

施設利用について

施設の利用に関しては、当院従事者による研修、地域における医療従事者の研修を開催することを主たる目的として使用する場合に限ります。

ご利用いただける施設

日本赤十字社長崎原爆病院の施設のうち、ご利用いただけるのは下記の施設です。

管理棟(2階)

  • ・会議室
  • ・あじさいホール
    (全体) (1/3) (2/3)

病院内

  • ・2階外来待合室
  • ・3階外来待合室
  • ・病棟カンファランス室
  • ・その他

別館

  • ・2階(大)

ご利用の流れ

施設の空き状況確認

日本赤十字社長崎原爆病院 総務課まで来院、またはお電話でお問い合わせください。

施設利用案内

申込受付日・時間 平 日・・・8：30～17：00
Tel・・・・095-847-1511 （土・日・祝、時間外は受付不可）
申込受付順位 当職員の業務、研修等での利用を最優先とし、原則先着順となります。
利用料金 1時間当たり(冷暖房使用料込)
あじさいホール　全体　5,000円、　　2/3　3,000円、　　1/3　2,000円
但し、病院との共催の場合は半額となります。
2階会議室、各外来待合室他　1,000円
お支払い 銀 行 名　： 十八親和銀行　本店営業部
預金種目　： 普通預金
口座番号　： 222722
口 座 名　： 日本赤十字社長崎原爆病院　院長　谷口英樹
フリガナ　： ニッポンセキジュウジシャナガサキゲンバクビョウインインチョウタニグチヒデキ

※振込手数料は申請者負担となっております。振込手数料を上乗せした金額をお振込みください。
※振込後の記録を領収書とさせていただきますのでご了承ください。

必要書類をダウンロードし、必要事項をご記入の上お申し込みください。(Faxにて送信可)
折り返しご連絡させていただきます。直接ご来院されますと、その場でお申込み手続きができます。

日本赤十字社長崎原爆病院　総務課
TEL 095-847-1511(内線　1233)
FAX 095-817-8036

360°動画

手術室

あじさいホール(小)

※スマートフォンの場合はYouTubeアプリにて360°動画をご覧いただけます。
※AndroidのGoogle Chromeはホームページ上でも360°動画を閲覧可能です。ご利用の端末によっては視聴できない場合もございます。